肩・上腕の筋と腕神経叢

本文の目次

1. 付着点から動きへ

筋の起始と停止は、二つの付着側を区別する名前です。一般に起始側は比較的動きにくく、停止側は比較的動きやすい側として整理します。ただし、体を支える姿勢では両側の動き方が変わるので、起始が絶対に動かないという意味ではありません。付着点の間を筋が引く向きと、跨ぐ関節を合わせて、主な作用を読みます。

2. 肩甲骨と上腕骨で場所を探す

肩甲棘は肩甲骨の後面を横切る隆起で、その上が棘上窩、下が棘下窩です。胸郭側の広い前面は肩甲下窩です。外側の関節窩で上腕骨頭と接し、関節窩の上に関節上結節、下に関節下結節があります。前方へ突出する烏口突起と、外側上方へ続く肩峰は別の突起です。上腕骨近位部の大結節・小結節と、骨幹の三角筋粗面も、筋が付く場所として分けます。

3. 三角筋の三つの向き

三角筋は肩の表面を覆い、鎖骨外側1/3、肩峰、肩甲棘から起こり、上腕骨の三角筋粗面へ集まります。支配は腋窩神経です。中部は主に外転、前部は屈曲・内旋、後部は伸展・外旋に関わります。同じ三角筋でも線維の向きが違うため、一つの作用だけでは整理できません。肘を跨がないので、肘の屈曲筋と同じ付着関係ではありません。

4. 外側と前面で腱板を分ける

腱板は棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋の腱が肩関節包と連なり、上腕骨頭の周囲に関係するまとまりです。これらは運動に加えて、骨頭を関節窩へ安定させる働きに関与します。三角筋も肩を覆いますが、腱板四筋の一つではありません。腱板の全てが同じ面から起こり、同じ場所へ止まるわけでもありません。

5. 棘上窩から大結節へ

棘上筋は棘上窩から大結節の上部の面へ止まり、肩甲上神経に支配されます。腱は肩峰の下を通り、肩関節の外転に関わります。三角筋と協同するので、ある一定角度を境に一方だけが全ての外転を行うと固定しません。肩甲棘の上という位置、肩峰の下という腱の通路、外転という動きをつなげます。

6. 後面の二筋と前面の一筋

棘下筋は棘下窩から大結節の中部の面へ、小円筋は肩甲骨外側縁の後面側から大結節の下部の面へ止まります。両者は外旋に関わりますが、棘下筋は肩甲上神経、小円筋は腋窩神経の支配です。肩甲下筋は肩甲下窩から小結節へ止まり、上・下肩甲下神経の支配を受け、内旋に関わります。後面と前面、大小の結節、内旋と外旋の対応を分けます。

肩甲骨後面の三角形の骨と外側の上腕骨近位部。肩甲棘を境に棘上筋と棘下筋、小円筋は下外側。各腱が上腕骨外側の大結節へつながる。 — 肩甲棘の上に棘上筋、下に棘下筋、その下外側に小円筋があります。三筋の腱は大結節の異なる面へ止まります。棘上筋腱は肩峰の下を通ります。骨と付着の位置を模式化した右肩後面で、線は対象への指示線です。

右肩の前面。図の左側が上腕骨、右側が肩甲骨。肩甲下窩の広い肩甲下筋は、左側に示す上腕骨前面の小結節へ収束する。 — 肩甲下筋は肩甲骨の胸郭側の面である肩甲下窩から、上腕骨小結節へ止まります。棘上筋・棘下筋・小円筋の大結節停止と分けます。この図では胸郭と表層の筋を除き、深部の付着を示しています。右肩の前面を向かい合って見る向きで、図の左側に上腕骨、右側に肩甲骨を置いています。

7. 二頭筋は橈骨へつながる

上腕二頭筋は上腕前面の浅層にあります。長頭は関節上結節、短頭は烏口突起から起こり、橈骨粗面へ止まります。上腕二頭筋腱膜を介して前腕の筋膜にも連なります。筋皮神経に支配され、肘の屈曲と前腕の回外に関わります。長頭腱は肩関節内から結節間溝へ続きますが、滑膜腔にむき出しで浮く腱としては捉えません。

8. 深い上腕筋は尺骨へつながる

上腕筋は上腕二頭筋の深層で、上腕骨前面の遠位半から起こり、尺骨粗面と鉤状突起へ止まります。主に筋皮神経の支配ですが、外側部分には橈骨神経の支配もみられます。主な作用は肘の屈曲です。尺骨への付着を、橈骨へつく二頭筋と分けると、上腕筋を回外の主役とはしない理由が分かります。

上腕骨と肘、前腕の二骨を前面に配置。浅い上腕二頭筋から橈骨、露出させた深い上腕筋から尺骨へつながる腱。上腕筋の指示線は深層の露出部へ止まる。近位の肩甲骨上の起始点は省略している。 — 上腕二頭筋は橈骨粗面へ、その深層の上腕筋は尺骨へつながります。浅層と深層、遠位の停止を比較する模式図です。上端では、肩甲骨上の長頭・短頭の起始点を省略しています。両頭が上腕骨から起こるという意味ではありません。線の先の点は、露出した深層の上腕筋を示します。

9. 三頭筋は肘頭へ集まる

上腕三頭筋は上腕後面にあり、橈骨神経に支配されます。長頭は関節下結節から、外側頭は上腕骨後面の橈骨神経溝より近位側から、内側頭は同溝より遠位側から起こり、尺骨の肘頭へ集まります。全体として肘を伸展させ、肩関節も跨ぐ長頭は肩の伸展・内転にも関わります。三頭の全てが肩甲骨から起こるという構造ではありません。

肩甲骨外側と上腕骨・肘頭を後面に配置。長頭は肩甲骨から、外側頭と内側頭は上腕骨から起こる色・形の違う帯。三帯が肘頭へ集まる。 — 長頭は肩甲骨の関節下結節から起こり、外側頭と内側頭は上腕骨後面から起こります。三頭は肘頭へ集まります。深部の内側頭を見えるように示した付着図で、長頭が肩関節も跨ぐことを比較します。

10. 前鋸筋は胸郭から肩甲骨へ

前鋸筋は胸郭外側の上位肋骨から起こり、肩甲骨内側縁の前面側、とくに下角へも連なります。起始は通常第1〜第8、または第9肋骨までとされ、個体差があります。長胸神経に支配され、肩甲骨を胸郭に保ち、前方へ動かし、上方回旋に関わります。上方回旋では下角が外側へ向かい、関節窩が上方へ向きます。上腕骨の内旋・外旋とは別です。

11. 僧帽筋の各部が協同する

僧帽筋は後頭骨・項靱帯・C7〜T12の棘突起などから、鎖骨外側1/3、肩峰、肩甲棘へつながる浅い筋です。上部は挙上、下部は下制、中部は後退に関わり、上部と下部は肩甲骨の上方回旋に協同します。運動を伝えるのは副神経で、頸神経叢のC3・C4の枝は主に固有感覚に関わります。副神経を腕神経叢の終枝の一つへ入れません。

二枠に同形同縮尺の肩甲骨と上腕骨近位部。左は腕を下ろした位置、右は肩甲骨の下角が外側へ向かい関節窩が上向きに回った位置。回旋矢印と前鋸筋・僧帽筋の協同を示す。 — 肩甲骨の下角が外側へ向かい、関節窩が上方へ向く上方回旋を同縮尺で比較します。前鋸筋と僧帽筋の上部・下部が協同します。回旋の方向を示す模式比較で、実際の角度や肩甲上腕の比率を固定していません。上腕骨自体の内旋・外旋とは別の軸です。

12. 神経叢の根は脊髄神経の前枝

典型的な腕神経叢はC5・C6・C7・C8・T1の脊髄神経の前枝からできています。Cは頸、Tは胸を表す部位記号です。ここで根と呼ぶのは神経叢へ入る前枝で、脊髄へ出入りする前根・後根そのものではありません。感覚線維も運動線維も含む前枝が組み替わり、複数の髄節の線維が末梢神経へまとまります。この典型構成を全ての個体へ固定しません。

13. 三つの幹から前後の区分へ

C5とC6は上神経幹、C7は中神経幹、C8とT1は下神経幹をつくります。各神経幹は前区分と後区分に分かれます。この区分は神経幹の中での分岐で、脊髄神経が前枝・後枝へ分かれる段階とは別です。根と幹は主に鎖骨より上、区分は鎖骨の後方に位置し、その先が腋窩の神経束へ続きます。

14. 束の名前は腋窩動脈との位置

上・中神経幹の前区分は外側神経束、下神経幹の前区分は内側神経束へ続き、三つの神経幹の後区分は後神経束へ集まります。束の外側・内側・後という名前は、腋窩動脈の第2部との位置関係に基づきます。第2部は小胸筋の後方の部分です。図の左・右だけで束名を決めるのではなく、動脈を基準に読みます。

15. 五つの主要終枝へたどる

外側神経束から筋皮神経、内側神経束から尺骨神経、後神経束から腋窩神経と橈骨神経が出ます。正中神経は外側神経束と内側神経束の根が合わさってできる主要終枝です。ここでいう正中神経の二つの根は、C5などの神経叢の根とは別段階です。一本の終枝が必ず一つの髄節だけを含むという構造ではありません。

上段のC5・C6は上幹、C7は中幹、C8・T1は下幹。上中幹の前区分を外側束、下幹の前区分を内側束、全後区分を後束へ結ぶ。外側束から筋皮、内側束から尺骨、後束から腋窩と橈骨、外側と内側の両束から正中を描く。外側束から正中神経への横線と後束の縦線の交差は白い切れ目で非接続。前後区分の非接続交差も切れ目にし、実際の接続は点で区別する。 — C5〜T1の脊髄神経前枝から三つの幹、各幹の前後区分、三つの束、五つの主要終枝をたどります。実線は前区分、破線は後区分から束へのつながりです。交点の点は接続を、白い切れ目は接続しない交差を表します。正中神経は外側束と内側束からの根が合流してでき、後神経束からはつながりません。束名の基準は腋窩動脈第2部です。

16. 筋皮神経は前面の層を通る

筋皮神経は典型的には烏口腕筋を貫き、上腕二頭筋と上腕筋の間を下ります。烏口腕筋は烏口突起から上腕骨へつながる前面の筋で、ここでは神経経路の目印です。筋皮神経は上腕前面の筋へ運動枝を出し、その先は前腕外側の皮膚へ向かう外側前腕皮神経として続きます。前腕の皮膚へ続くことと、前腕の全ての筋を支配することは同じではありません。

17. 後面へ向かう腋窩神経と橈骨神経

腋窩神経は後神経束から出て、肩関節の後方の四辺形間隙を通り、上腕骨外科頸の周囲へ回って三角筋と小円筋へ枝を出します。橈骨神経も後神経束から出ますが、上腕骨後面の橈骨神経溝を通って下り、上腕三頭筋へ運動枝を出します。同じ束から出ることと、同じ骨の場所を通り同じ筋だけを支配することを分けます。

18. 終枝より前に出る肩の枝

肩甲上神経は上神経幹から出て、肩甲切痕付近を通り、棘上筋と棘下筋へ続きます。上・下肩甲下神経は後神経束から出て肩甲下筋へ向かいます。長胸神経は典型的にC5〜C7の前枝から出て、胸郭外側で前鋸筋の表面を下ります。主要五終枝だけを覚えても、肩甲帯の全支配神経を言えたことにはなりません。

用語を確かめる

起始: 筋の付着側の一つ。一般に比較的動きにくい側として整理するが、絶対に固定された側という意味ではない。
停止: 起始と区別する筋のもう一方の付着側。姿勢によって動く側は変わり得る。
骨幹: 長骨の中央の細長い部分。
粗面: 骨の表面で、筋や腱などが付くざらついた部分。
窩: くぼんだ部分。棘上窩などでは筋が起こる広い面を表す。
結節: 骨の局所的な隆起。関節上結節と上腕骨大結節は別の骨の別の場所。
烏口突起: 肩甲骨の前方へ突出する突起。
結節間溝: 上腕骨大結節と小結節の間の溝。上腕二頭筋長頭腱が通る。
肘頭: 肘の後ろへ突出する尺骨近位部。
鉤状突起: 尺骨近位部で前方へ突出する部分。
腱膜: 広がった膜状の腱。
腱板: 棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋の腱が肩関節包と連なるまとまり。
上方回旋: 肩甲骨の下角が外側へ向かい、関節窩が上方へ向く回旋。上腕骨の内外旋とは別。
筋皮神経: 外側神経束から出る主要終枝。上腕前面筋への運動枝と、その先の前腕外側皮膚へ向かう連続を持つ。
腋窩神経: 後神経束から出て、上腕骨外科頸の周囲を通り三角筋・小円筋に関わる神経。
橈骨神経: 後神経束から出て、上腕骨後面の溝などを通る主要終枝。
副神経: 第11脳神経。僧帽筋の運動に関わり、腕神経叢の終枝ではない。
頸神経叢: 主に上位頸神経の前枝からなる神経叢。腕神経叢と区別する。
神経叢: 複数の神経の線維が枝分かれ・合流して組み替わるまとまり。
髄節: 脊髄の区分。末梢神経一本と常に一対一に対応するわけではない。
C・T: 脊髄神経などの部位記号。Cは頸、Tは胸。数はその部位での番号。
前区分・後区分: ここでは腕神経叢の各神経幹が分かれる二つの区分。脊髄神経の前枝・後枝と同じ段階ではない。
神経束: 腕神経叢の区分が再びまとまる段階。外側・内側・後の束名は腋窩動脈との位置関係。
腋窩: 肩と胸郭の間の、腕の付け根の領域。
小胸筋: 胸郭前方から烏口突起へつながる筋。ここでは腋窩動脈第2部の位置の基準。
四辺形間隙: 肩関節後方で腋窩神経が通る間隙。
外科頸: 上腕骨の結節の下方にある近位部。上腕骨頭のすぐ縁にある解剖頸と区別する。
橈骨神経溝: 上腕骨後面を斜めに走る溝。
烏口腕筋: 上腕前面で烏口突起から上腕骨へつながる筋。ここでは筋皮神経の通路の目印。
固有感覚: 筋などから体の位置や動きに関する情報を受け取る感覚。